UM QUASE ACIDENTE QUE TEM MUITO A NOS ENSINAR
A diferença entre ir para casa depois de um dia de mergulho ou ser amarrado em uma maca de hospital enquanto é preparado por várias horas em uma câmara de recompressão pode ser o resultado de uma margem de erro tão fina quanto um fio de cabelo humano ou um lapso de julgamento tão largo quanto o Túnel do Canal da Mancha.
Talvez relacionado a isso, um estranho hábito dos mergulhadores, especialmente os mergulhadores técnicos, é se envolver no que é chamado de ‘análise de acidentes’. Este exercício pode parecer macabro para quem está de fora. Um ato de voyeurismo mórbido. Mas o mergulho técnico é um empreendimento de alto risco, e é melhor aprender com os erros dos outros do que se educar em primeira mão. Isso significa que vasculhar a miséria de outras pessoas para descobrir o que transformou um grande dia em um pesadelo é um exercício necessário e útil.
E é isso que é; apenas um exercício útil e nada mais.
Então, vamos fazer uma pequena pesquisa. Evitei usar nomes e o local foi falsificado, mas o que se segue é baseado em um evento real. Seu trabalho é identificar os pontos onde as coisas ficaram em forma de pêra. Boa sorte e o prêmio no final é que você pode evitar cometer os mesmos erros: Espero
A análise de acidentes é muitas vezes difícil. Infelizmente, parte do desafio ao desconstruir qualquer incidente de mergulho é que muitas vezes é difícil desvendar qual dos dois extremos – cabelo humano ou túnel de 45 metros de largura – foi um fator contribuinte.
Mas, ocasionalmente, a resposta é óbvia e se destaca como uma freira negociando blackjack em um cassino de Las Vegas.
Aqui está um daqueles cenários de ‘freira em Las Vegas’.
Este incidente envolveu dois mergulhadores. Ambos instrutores certificados. Um instrutor técnico muito experiente, mas de outro lugar e estranho às condições locais. O outro era um instrutor técnico muito menos experiente, mas um mergulhador local familiarizado com os locais e condições de mergulho locais.
O instrutor altamente experiente estava ministrando um curso para o menos experiente. Então, o mergulho que você está sendo solicitado a desconstruir foi um mergulho de treinamento. Para constar, o curso era uma aula de CCR trimix e sidemount. Um programa altamente técnico, sem dúvida.
O mergulho foi feito a partir de um barco numa zona onde a corrente predominante é sempre um fator. Se você está pensando em God’s Pocket, na Ilha de Vancouver, no Canadá, no Estreito de Messina, entre a Sicília e o continente italiano, ou na Corrente do Golfo que sopra ao longo da costa leste da Flórida a caminho das Ilhas Britânicas e do norte da Europa, você tem a ideia certa. Vários nós em um dia normal, fortes para cima e para baixo brotando em um dia extremo. Não condições para os fracos de coração, e sempre um treino físico e mental.
O mergulho em questão foi em um dia extremo. Durante o briefing pré-mergulho, o capitão do barco mencionou que a corrente estava soprando. No entanto, nossos mergulhadores optaram por prosseguir com o mergulho planejado para 42 metros (cerca de 138 pés) com cerca de 45 minutos de tempo de fundo.
De acordo com todos os relatos, o mergulho foi um desafio. O experiente instrutor técnico admitiu depois que foi um de seus mergulhos mais difíceis. Mas ele e seu aluno colocaram o tempo de fundo planejado, apesar de tudo. Parece que, durante a subida, manter as paradas de descompressão em etapas necessárias foi um desafio. Em parte por causa disso, e porque o aluno indicou ‘Estou cansado’, a dupla acrescentou mais de 10 minutos à parada de seis metros.
De volta à superfície, o aluno mostrou sinais de um golpe sério, possivelmente neurológico, de DCS. A evacuação seguiu-se seguida de recompressão e internação hospitalar.
Os relatórios exigidos foram arquivados e, durante a investigação resultante, descobriu-se que o aluno tinha histórico de DD e outros desafios médicos, incluindo suspeita de FOP. No entanto, esses episódios nunca foram mencionados em isenções médicas, conversas pré-curso ou briefings de mergulho. Nem os relatórios de incidentes sobre eles foram enviados à agência.
Nesse caso, alguém se esquivou de uma bala, com certeza. Este foi um quase acidente que poderia facilmente ter tido um resultado muito pior. Mas, em vez disso, acabou sendo uma boa oportunidade de aprendizado para todos nós. Agora, você identificou os ‘erros?’
O mergulho, especialmente o mergulho técnico com rebreather, é uma questão de equilíbrio. Trata-se de conhecer os limites e trabalhar dentro deles.
Por exemplo, a maioria concordaria que um ponto de partida sensato seria traçar limites em torno de um mergulho de treinamento. Os mergulhos de treinamento devem ser controlados e um pouco protegidos. Não é necessariamente fácil, mas não é um dos mergulhos mais difíceis que um instrutor técnico experiente já fez. Mesmo quando é um curso CCR. Assim, um mergulho de treinamento não é a melhor plataforma para lançar um ataque total a quaisquer limites ou para derrubar as melhores práticas que os apóiam como postes de cerca.
Acrescente a isso, o que para a maioria dos mergulhadores, mesmo em um dia bom, seriam condições desafiadoras, e as chances de um bom resultado estão aumentando.
E então, optar por ultrapassar os limites e realizar um mergulho difícil em equipamentos desconhecidos (gerenciando um rebreather sidemount e stages), adiciona outro nível de complexidade.
Coloque tudo isso no liquidificador e mexa, e a maioria consideraria os resultados uma mistura desagradável … algo a ser evitado.
E, no entanto, tudo isso aconteceu.
Certamente, todos nós poderíamos apontar o dedo, mas quais são as lições? Quando e onde tudo isso começou a vacilar?
Talvez possamos começar com um pouco de autorreflexão.
Como comunidade, temos uma abordagem flexível para aplicar o que sabemos ser a melhor prática a cada mergulho que fazemos. Ficamos complacentes. Além disso, muitos instrutores experientes permitem desleixo quando aplicam o “espírito da lei” aos conselhos oferecidos nos padrões do curso. Alguns também esquecem que nem todo mundo tem sua experiência e conforto quando as condições se tornam difíceis. Claro, essa atitude é imprudente, mas essa atitude foi um fator neste caso e é realmente tão incomum?
Mergulhar em condições ambientais marginais é sempre uma escolha duvidosa. Um desses mergulhos, optar por ficar no fundo por mais de 40 minutos em vez de chamar o mergulho mais cedo foi uma escolha interessante. Isso foi um fator? E, novamente, esse tipo de coisa não acontece com frequência?
Além disso, quando se trata de avaliar o ambiente, um instrutor visitante deve dar as ordens? O aluno deveria? E se não, seguir em frente após o briefing do capitão era um curso de ação aceitável? Isso foi um fator? Isso foi muita bravata ou algo que muitos de nós fizemos várias vezes, então quem somos nós para atirar pedras?
Que tal mergulhar em qualquer CCR quando a carga de trabalho é alta por causa da corrente pesada? O trabalho de respiração pode obscurecer uma boa tomada de decisão. Isso poderia ter contribuído? Quantos de nós teríamos mergulhado muito, muito antes? O que é aquela coisa sobre qualquer mergulhador chamar qualquer mergulho a qualquer momento… Isso é apenas BS (Besteira) ou realmente acontece?
Acho que um problema óbvio são todas as informações ausentes sobre os episódios anteriores de DCS do aluno. Compartilhá-lo – na verdade, um requisito – com certeza teria mudado as coisas; deveria ter mudado as coisas. Mas o que diabos fez o aluno pensar que não havia problema em não mencionar nada sobre tudo isso? Nós, como grupo, deixamos essas coisas de lado porque temos alguns milhares de dólares de kit em nosso pulso rastreando nosso estresse de descompressão. Afinal, toda essa tecnologia não deveria ser suficiente? Criamos uma cultura que promove os mergulhadores técnicos como seres invulneráveis acima das leis dos gases e das restrições da fisiologia básica? Aceitamos esconder informações importantes e contar mentiras por causa disso?
E há um incentivo para falsificar um pouco e tentar ‘improvisar’ quando o aluno pagou um monte de dinheiro pela alimentação e hospedagem do instrutor e uma passagem aérea? Isso poderia ter sido um fator?
Que tal a agência. Afinal, os dois mergulhadores eram membros de uma agência respeitada. Ambos eram instrutores técnicos. A agência deveria ter deixado seus padrões e o nível de cautela e consideração que espera de seus instrutores mais claros para eles?
Em última análise, talvez muitos fatores tenham influenciado a decisão da dupla de mergulhar. O que você acha? Qual é a sua opinião? Onde deu errado e como podemos garantir que coisas como essa parem de acontecer? Porque, realmente, temos que impedir que coisas assim aconteçam. Nesse caso, ninguém morreu, mas isso o torna OK?
FONTE: DRI Marketing – Accident Analysis: a story of poor judgement and broken promises – Dive RAID International